Διατήρηση της γονιμότητας σε γυναίκες με ενδομητρίωση


Η διατήρηση της γονιμότητας και η επαναφορά της είναι σημαντικοί στόχοι στην προσπάθεια μας να αυξήσουμε την πιθανότητα μιας γυναίκας, που η γονιμότητα της είναι σε κίνδυνο ή είναι ήδη μειωμένη, να αποκτήσει τα δικά της βιολογικά παιδιά στο μέλλον, όταν αυτή το επιθυμεί.

Image


Σε ποιες περιπτώσεις μπορεί να απαιτηθεί η διατήρηση της γονιμότητας?

Αυτό μπορεί να συμβεί όταν μια γυναίκα πρόκειται να υποβληθεί σε χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία, για αντιμετώπιση κακοήθειας ή σε χειρουργική επέμβαση στις ωοθήκες για αφαίρεση κύστης. Επιπλέον, σε περιπτώσεις όπου στην οικογένεια της γυναίκας υπάρχει γενετική προδιάθεση για μειωμένη γονιμότητα (πχ. μητέρα με πρόωρη εμμηνόπαυση). Τέλος, η διατήρηση της γονιμότητας μπορεί να απαιτηθεί για κοινωνικούς λόγους, σε γυναίκες που ενώ επιθυμούν να τεκνοποιήσουν, δεν έχουν σύντροφο.

Αν οι γυναίκες αυτές αποκτήσουν σύντροφο στο μέλλον, σε προχωρημένη αναπαραγωγική ηλικία, και επιθυμούν να τεκνοποιήσουν, η γονιμότητα τους, που μειώνεται με την πάροδο της ηλικίας, είναι πιθανόν να μην τους επιτρέψει τότε να αποκτήσουν παιδί με δικό τους γενετικό υλικό.


Είναι σκόπιμη η διατήρηση της γονιμότητας σε γυναίκες με ενδομητρίωση?
Image

Σε φυσιολογικά ζευγάρια η γονιμότητα είναι περίπου 15-20% ανά μήνα και μειώνεται καθώς αυξάνει η ηλικία της γυναίκας. Αντίθετα, σε γυναίκες με ενδομητρίωση και υπογονιμότητα το ποσοστό αυτό κυμαίνεται από 2 έως 10%.

Είναι γνωστό, ότι η ίδια η κύστη ενδομητρίωσης, το ενδομητρίωμα, προκαλεί βλάβη στον γειτονικό ωοθηκικό ιστό και έτσι οδηγεί στην μείωση του αριθμού των ωαρίων που υπάρχουν στις ωοθήκες.


Σε γυναίκες με ενδομητρίωση σε προχωρημένο στάδιο, οι περισσότεροι γυναικολόγοι θα προχωρήσουν σε χειρουργική αντιμετώπιση της (λαπαροσκοπικά ή με λαπαροτομία). Η χειρουργική αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης, ωστόσο, μπορεί να συνοδεύεται από επιπλοκές.

Δυστυχώς, είναι γνωστό ότι η αφαίρεση κύστης ενδομητρίωσης (ενδομητριώματος) ή ο καυτηριασμός της μπορεί να συνδέεται με ακούσια απώλεια λειτουργικού ωοθηκικού ιστού και έτσι με μείωση του ωοθηκικού αποθέματος. Η απώλεια του ωοθηκικού ιστού μετά από χειρουργική επέμβαση για αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης δεν εξαρτάται από το αν η επέμβαση έγινε με λαπαροτομία ή με λαπαροσκόπηση, ή ακόμα και από την ίδια την εμπειρία του χειρουργού.

Είναι γνωστό ότι 40–45% των γυναικών με ενδομητρίωση, που αντιμετωπίζονται χειρουργικά, εμφανίζουν υποτροπή της νόσου, εντός πενταετίας από τη χειρουργική επέμβαση. Πιο σημαντικό είναι το γεγονός ότι επανάληψη της επέμβασης θα απαιτηθεί σε περισσότερες από τις μισές γυναίκες που χειρουργήθηκαν, ενώ στο 27% των γυναικών που χειρουργήθηκαν για ενδομητρίωση μπορεί να χρειαστεί η επέμβαση να επαναληφθεί τρεις ή και περισσότερες φορές.

Είναι προφανές ότι η επανάληψη του χειρουργείου για αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης συνδέεται με σημαντική περαιτέρω μείωση του ωοθηκικού αποθέματος, του αριθμού των ωαρίων δηλαδή με τα οποία γεννήθηκε η κάθε γυναίκα.

Ας σημειωθεί ότι ο αριθμός των ωαρίων σε κάθε γυναίκα είναι πεπερασμένος, ο γυναικείος οργανισμός δεν μπορεί να δημιουργήσει νέα ωάρια, ενώ όταν αυτά εξαντληθούν η γυναίκα μπαίνει στην εμμηνόπαυση. Φυσιολογικά, κάθε μήνα η γυναίκα χάνει περίπου 500 ωάρια για να εξασφαλίσει ότι ένα από αυτά θα μεγαλώσει, θα μπορέσει να φτάσει στην ωορρηξία και θα είναι δυνατή η σύλληψη εάν αυτό είναι εφικτό και επιθυμητό.

Image
Πως μπορούμε να διατηρήσουμε την γυναικεία γονιμότητα?

Αυτό μπορεί να γίνει με την τεχνική της κρυοκατάψυξης εμβρύων, ωαρίων, ωοθηκικού ιστού, η με συνδυασμό των παραπάνω μεθόδων.

Κατάψυξη ωαρίων

Η κατάψυξη ωαρίων είναι μια εναλλακτική λύση, σε σχέση με την κατάψυξη εμβρύων, για τις γυναίκες εκείνες που είτε δεν έχουν σύντροφο είτε δεν επιθυμούν να χρησιμοποιήσουν σπέρμα δότη για να διατηρήσουν την γονιμότητα τους.

Η κατάψυξη ωαρίων δεν απαιτεί την γονιμοποίηση τους και έτσι αποφεύγονται πιθανά ηθικά ή/και θρησκευτικά προβλήματα που συνδέονται με την φύλαξη και την χρησιμοποίηση των εμβρύων.

Από την πρώτη αναφορά γέννησης παιδιού από κατεψυγμένα ωάρια, στα 1986, περισσότερα από 900 υγιή παιδιά έχουν γεννηθεί διεθνώς. Το ποσοστό κλινικής εγκυμοσύνης μετά την μεταφορά εμβρύων που προέρχονται από κατεψυγμένα ωάρια είναι ~ 25% (Oktay et al 2006)

Κατάψυξη εμβρύων μετά από εξωσωματική γονιμοποίηση

Είναι η πιο κλασική και δοκιμασμένη μέθοδος, με την πρώτη γέννηση παιδιού από απόψυξη κατεψυγμένου εμβρύου το 1984. Το ποσοστό επιτυχίας της μεθόδου αυτής είναι περίπου 35% σε γυναίκες κάτω από τα 35 έτη. Είναι προφανές, ωστόσο, ότι η εφαρμογή της μεθόδου αυτής δεν είναι εφικτή σε γυναίκες δίχως σύντροφο, αφού στην περίπτωση αυτή δεν μπορεί να δημιουργηθούν έμβρυα.

Ωρίμανση ωαρίων in-vitro

Η ωρίμανση ωαρίων in-vitro είναι μια μια μέθοδος αντιμετώπισης της υπογονιμότητας που μέχρι σήμερα έχει οδηγήσει στη γέννηση πάνω από 2000 υγιών παιδιών διεθνώς. Ωστόσο, τα ποσοστά εγκυμοσύνης μετά από IVM παραμένουν χαμηλότερα από αυτά που επιτυγχάνονται μετά από εξωσωματική γονιμοποίηση. Η ωρίμανση ωαρίων in-vitro μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με άλλες τεχνικές για την διατήρηση της γονιμότητας σε γυναίκες με ενδομητρίωση.

Κρυοσυντήρηση ωοθηκικού ιστού

Απαιτεί δύο χειρουργικές διαδικασίες: η πρώτη για την εξαίρεση του ωοθηκικού ιστού και η δεύτερη για την αυτομεταμόσχευση του. Ο χρόνος επιβίωσης του ωοθηκικού μοσχεύματος μετά την μεταμόσχευση του είναι περιορισμένος. Με τη μέθοδο αυτή γίνεται συλλογή του ωοθηκικού ιστού με λαπαροσκόπηση που ακολουθείται από κατάψυξη λεπτών τομών ωοθηκικού ιστού για μελλοντική χρήση.

Η επανάκτηση της γονιμότητας μέσω αποθηκευμένου ωοθηκικού ιστού δεν θεωρείται σήμερα μέθοδος ρουτίνας αλλά παραμένει πειραματική διαδικασία μέχρι να αποδειχτεί περαιτέρω η αποτελεσματικότητα της.

Συνδυασμός τεχνικών

Κρυοσυντήρηση ωοθηκικού ιστού, ανάκτηση ωαρίων από τον ωοθηκικό ιστό, ωρίμανση ωαρίων in-vitro και κατάψυξη τους με την μέθοδο της υαλοποίησης

Image

Σε ποιες γυναίκες είναι η γονιμότητα ήδη μειωμένη?

Οι γυναίκες αυτές θα μπορούσαν να εντοπιστούν με την χρήση κατάλληλων εξετάσεων, όπως ο προσδιορισμός των ωοθυλακίων άντρου (Hendriks et al 2007).Ένας αριθμός ωοθυλακίων άντρου 3-6 συνδέεται με πτωχή απάντηση των ωοθηκών μετά από εξωσωματική γονιμοποίηση (Broekmans et al 2006).

Σημαντική είναι, επίσης, η βοήθεια που προσφέρει ο προσδιορισμός της ΑΜΗ (αντιμυλλεριανής ορμόνης) για την εκτίμηση του ωοθηκικού αποθέματος αλλά και η μέτρηση της FSH σε συνδυασμό με την οιστραδιόλη την 1-3η μέρα της περιόδου.


Συμπερασματικά, η διατήρηση της γονιμότητας είναι εφικτή σήμερα, ανεξάρτητα από το εάν η γυναίκα έχει ή όχι σύντροφο. Οι λόγοι που θα οδηγήσουν μια γυναίκα στην εφαρμογή μεθόδων διατήρησης της γονιμότητας της μπορεί να είναι κοινωνικοί (μείωση της γονιμότητας με την πάροδο της ηλικίας, απουσία συντρόφου) ή ιατρικοί (ακτινο/χημειοθεραπεία, ιστορικό πρόωρης εμμηνόπαυσης στην οικογένεια, μειωμένο ωοθηκικό απόθεμα, παρουσία ενδομητρίωσης).


Ίσως, το πιο σημαντικό πρόβλημα όσον αφορά την διατήρηση της γυναικείας γονιμότητας είναι η απουσία ενημέρωσης των γυναικών για το θέμα αυτό.
Η ενημέρωση μπορεί να οδηγήσει την γυναίκα στο να αντιληφθεί, σε πρώτη φάση, εάν για την ίδια απαιτείται ή όχι διατήρηση της γονιμότητας της. Στην συνέχεια, η γυναίκα μπορεί να επιλέξει αν το επιθυμεί την εφαρμογή σχετικών μεθόδων διατήρησης γονιμότητας.

Για να υπάρξουν, ωστόσο, ρεαλιστικές πιθανότητες επιτυχίας για την διατήρηση της γονιμότητας, θα πρέπει η ενημέρωση της γυναίκας να έχει γίνει έγκαιρα, όσο ακόμα η γυναίκα είναι γόνιμη.


Image


Ο Στρατής Κολυμπιανάκης είναι Καθηγητής Μαιευτικής - Γυναικολογίας και Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης και Διευθυντής της Μονάδας Ανθρώπινης Αναπαραγωγής της Α' Μαιευτικής και Γυναικολογικής Κλινικής στο Νοσοκομείο Παπαγεωργίου.

Στρατής Κολυμπιανάκης 2020