Γυναικεία υπογονιμότητα: όταν η λύση δεν είναι η εξωσωματική


Image

Η αντιμετώπιση της γυναικείας υπογονιμότητας δεν συνεπάγεται πάντα εξωσωματική γονιμοποίηση. Σε αρκετές περιπτώσεις οι αιτίες της μπορούν να αντιμετωπιστούν με άλλες μεθόδους. Παρόλο που η εξωσωματική γονιμοποίηση αποτελεί σημαντικό επίτευγμα και με την εφαρμογή της τα περισσότερα υπογόνιμα ζευγάρια θα αποκτήσουν τελικά παιδί, αρκετές φορές δεν είναι απαραίτητη. Υπάρχουν αιτίες υπογονιμότητας που αντιμετωπίζονται επιτυχώς με φαρμακευτικές θεραπείες, επεμβάσεις ή αλλαγές στον τρόπο ζωής.

Προβλήματα ωορρηξίας

Υπάρχουν αρκετές γυναίκες που παρουσιάζουν ανωορρηκτικούς κύκλους. Στους κύκλους αυτούς, δεν σπάει το ωοθυλάκιο ώστε να απελευθερωθεί στη μέση του κύκλου το ωάριο που είναι μέσα του και να συμμετέχει στη γονιμοποίηση. Συνήθως οι ανωορρηκτικοί κύκλοι οφείλονται στο σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, ενδεχομένως όμως να είναι και αποτέλεσμα άλλων ορμονικών διαταραχών (θυρεοειδοπάθεια, υπερπρολακτιναιμία) οι οποίες είναι ανιχνεύσιμες και διορθώσιμες.

Σε γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών μπορεί να χορηγηθεί φαρμακευτική θεραπεία, η οποία στις περισσότερες περιπτώσεις θα προκαλέσει την ωοθυλακιορρηξία την επιθυμητή χρονική στιγμή για να συμπέσει με τις επαφές που θα έχει το ζευγάρι. Στις περιπτώσεις εκείνες των γυναικών με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών που δεν είναι δυνατό να προκληθεί ωορρηξία με φαρμακευτική θεραπεία, μπορεί να εφαρμοστεί μία επεμβατική μέθοδος με λέιζερ ή διαθερμία (ovarian drilling). Η επέμβαση αυτή επαναφέρει την φυσιολογικά ωορρηξία στη γυναίκα ή επιτρέπει στην φαρμακευτική αγωγή να δράσει και να οδηγήσει σε ωορρηξία.

Ενδομητρίωση

Είναι μία νόσος με γενετικό υπόβαθρο που μειώνει σημαντικά τις πιθανότητες εγκυμοσύνης. Ακόμη και στην εξωσωματική γονιμοποίηση οι πιθανότητες να επιτευχθεί εγκυμοσύνη σε μία γυναίκα με ενδομητρίωση είναι περίπου οι μισές από ότι θα είχε η ίδια γυναίκα χωρίς ενδομητρίωση. Αυτό που συνήθως προκαλεί την υπογονιμότητα είναι οι συμφύσεις που δημιουργεί η ενδομητρίωση. Οι συμφύσεις είναι ταινίες συνδετικού ιστού, οι οποίες ακινητοποιούν τις σάλπιγγες και δεν τις επιτρέπουν να πάρουν το ωάριο.

Στην περίπτωση αυτή προκειμένου να μείνει η γυναίκα έγκυος φυσιολογικά είναι απαραίτητο να γίνει λαπαροσκόπηση ώστε να απελευθερωθούν οι σάλπιγγες, ενώ ταυτόχρονα μπορούν να καυτηριαστούν οι εστίες ενδομητρίωσης που πιθανώς υπάρχουν στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Αυτή η επιλογή, ωστόσο, αφορά συνήθως σε νεαρές γυναίκες. Σε γυναίκες που βρίσκονται προς το τέλος της αναπαραγωγικής ηλικίας, όπου τα περιθώρια χρόνου για φυσιολογικά σύλληψη είναι περιορισμένα , θα πρέπει να ενημερωθεί το ζευγάρι για τα υπέρ και τα κατά της όποιας επιλογής του.

Αφιλόξενη τραχηλική βλέννη

Στην περίπτωση αυτή η “εχθρική” τραχηλική βλέννα θεωρείται ότι εμποδίζει τη δίοδο των σπερματοζωαρίων προς τη μήτρα και τις σάλπιγγες και με αυτόν τον τρόπο να οδηγεί ένα ζευγάρι στην υπογονιμότητα. Για τη διερεύνηση της αναπτύχθηκε η δοκιμασία Sims Huhner ή post-coital test, η οποία αναλύει την τραχηλική βλέννα 3-4 ώρες μετά την σεξουαλική επαφή και ερευνά την ύπαρξη και την κινητικότητα των σπερματοζωαρίων. Δυστυχώς η εκτίμηση αυτή είναι υποκειμενική και δεν έχουν αναπτυχθεί αξιόπιστα κριτήρια για την εφαρμογή της, ενώ επιπλέον επιφορτίζει το ζευγάρι με περισσότερο άγχος.

Αν υπάρχει υποψία ότι η υπογονιμότητα οφείλεται σε εχθρική τραχηλική βλέννα ή και σε ανατομικά αίτια όπως η στένωση του τραχήλου, το ζευγάρι μπορεί να υποβληθεί σε ενδομήτρια σπερματέγχυση, στην οποία το εμπλουτισμένο σπέρμα τοποθετείται στην μήτρα πιο κοντά στην σάλπιγγα που θα συμβεί η γονιμοποίηση, παρακάμπτοντας τον τράχηλο.

Ινομυώματα

Τα ινομυώματα είναι καλοήθεις όγκοι της μήτρας, οι οποίοι μπορεί να οφείλονται είτε σε γενετικούς παράγοντες, είτε σε άλλες, άγνωστες μέχρι στιγμής αιτίες. Τα ινομυώματα διακρίνονται σε τρεις κατηγορίες: τα υποορογόνια που βρίσκονται εκτός της μήτρας, τα υποβλεννογόνια που προβάλλουν στην κοιλότητα της μήτρας και τα ενδοτοιχωματικά που βρίσκονται μέσα στο τοίχωμα της μήτρας.

Τα εκτός μήτρας ινομυώματα δεν σχετίζονται με την υπογονιμότητα. Για τα υποβλεννογόνια υπάρχει κοινή παραδοχή ότι επηρεάζουν τη γονιμότητα και πρέπει να αφαιρούνται σε ένα υπογόνιμο ζευγάρι με τη διαδικασία της υστεροσκόπησης. Για ενδοτοιχωματικά ινομυώματα υπάρχει αμφισβήτηση για το αν πρέπει να αντιμετωπίζονται ή όχι, αφού δεν είναι βέβαιο ότι η αφαίρεση τους θα αυξήσει την πιθανότητα κύησης ενώ δεν μπορεί να αποκλεισθεί η πιθανότητα δημιουργίας συμφύσεων που θα δημιουργήσουν επιπλέον προβλήματα υπογονιμότητας.

Τρόπος ζωής

Η αρνητική επίπτωση που έχει στη γονιμότητα η χρήση του αλκοόλ, το κάπνισμα και το μη φυσιολογικό σωματικό βάρος (είτε μεγαλύτερο, είτε μικρότερο από το φυσιολογικό) καθιστούν την υιοθέτηση ενός πιο υγιούς τρόπου ζωής απαραίτητη προϋπόθεση για μια γυναίκα που προσπαθεί να συλλάβει είτε φυσιολογικά είτε με χρήση μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Από σχετικές μελέτες είναι γνωστό ότι η παχυσαρκία μειώνει την πιθανότητα εγκυμοσύνης και αυξάνει την πιθανότητα αποβολής.

Σε αρκετές περιπτώσεις υπέρβαρων γυναικών αρκεί μια μείωση του σωματικού βάρους έστω και 5% για να επέλθει φυσιολογικά σύλληψη.Το χαμηλότερο από το φυσιολογικό βάρος από την άλλη πλευρά μπορεί να προκαλέσει διαταραχές στον κύκλο ακόμη και αμμηνόρροια. Όσον αφορά στο κάπνισμα, υπάρχει πλήθος μελετών που δείχνουν ότι βλάπτει σοβαρά τη διαδικασία της αναπαραγωγής, ενώ παρόμοιες επιπτώσεις έχει και η υπερκατανάλωση αλκοόλ.

Ψυχολογικοί παράγοντες

Η ψυχολογική κατάσταση της γυναίκας μπορεί να επηρεάζει την γονιμότητά της αφενός επηρεάζοντας τον κύκλο της, αφετέρου επηρεάζοντας τον τρόπο ζωή της. Τα μείζονα συμβάντα, όπως ο θάνατος ενός αγαπημένου προσώπου ή η απώλεια της εργασίας, συσχετίζονται αρνητικά με την επιτυχία σύλληψης. Η σχέση αυτή αποδίδεται στο γεγονός ότι τέτοιου είδους στρεσογόνες καταστάσεις, οδηγούν αρκετές γυναίκες στην υιοθέτηση συμπεριφορών που δεν είναι ωφέλιμες για τη γονιμότητα, όπως κάπνισμα, αύξηση βάρους, κατανάλωση αλκοόλ.

Παρόλο που δεν είναι δυνατό να μετρηθεί το κατά πόσο ο τρόπος με τον οποίο η γυναίκα βιώνει την υπογονιμότητα επηρεάζει την ικανότητα σύλληψης, αν η ίδια νιώθει την ανάγκη για ψυχολογική υποστήριξη θα πρέπει να της παρέχεται η δυνατότητα αυτή.

Απόφραξη σαλπίγγων

Η γονιμοποίηση του ωαρίου γίνεται μέσα στη σάλπιγγα, γι’ αυτό και για να επιτευχθεί εγκυμοσύνη απαραίτητη προϋπόθεση είναι να είναι η σάλπιγγα ανοιχτή. Ωστόσο, σε κάποιες περιπτώσεις, λόγω προηγούμενων φλεγμονών (π.χ. σαλπιγγίτιδα), ενδομητρίωσης, μετεγχειρητικών επιπλοκών, η σάλπιγγα ή οι σάλπιγγες μπορεί να έχουν υποστεί απόφραξη. Σε αυτές τις περιπτώσεις είναι δυνατό να επιχειρηθεί να διορθωθεί το πρόβλημα των σαλπίγγων με λαπαροσκόπηση,και να επιχειρήσει εκ νέου ο ζευγάρι να πετύχει φυσιολογικά σύλληψη.

Ωστόσο, η επέμβαση αυτή δεν είναι πάντα επιτυχής και για αυτό το λόγο θα πρέπει να γίνεται σε ζευγάρια στα οποία η γυναίκα είναι νεαρή. Σε διαφορετική περίπτωση ίσως είναι προτιμότερη η λύση της εξωσωματικής γονιμοποίησης για να μην χαθεί πολύτιμος χρόνος. Άλλωστε η απόφραξη των σαλπίγγων ήταν η πρώτη ένδειξη της εξωσωματικής γονιμοποίησης.

Θα πρέπει να γίνει κατανοητό στα ζευγάρια σήμερα ότι η υπογονιμότητα δεν σημαίνει αναγκαστικά εξωσωματική γονιμοποίηση. Για πολλά προβλήματα υπογονιμότητας, υπάρχουν και πρέπει να προηγούνται απλούστερες λύσεις που πολλές φορές θα οδηγήσουν στη γέννηση ενός παιδιού από φυσιολογική σύλληψη. Η μόνη παράμετρος που πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψιν για την επιλογή λιγότερο ή περισσότερο επεμβατικής μεθόδου αναπαραγωγής είναι η ηλικία της γυναίκας, που εξακολουθεί σήμερα να αποτελεί το σημαντικότερο πρόβλημα υπογονιμότητας.

Image


Ο Στρατής Κολυμπιανάκης είναι Καθηγητής Μαιευτικής - Γυναικολογίας και Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης και Διευθυντής της Μονάδας Ανθρώπινης Αναπαραγωγής της Α' Μαιευτικής και Γυναικολογικής Κλινικής στο Νοσοκομείο Παπαγεωργίου.

Στρατής Κολυμπιανάκης 2020