IVF μετά τα 40

Η δυνατότητα της γυναίκας για τεκνοποίηση ξεκινά από την εμμηναρχή, κατά την πρώιμη εφηβική περίοδο, και τερματίζεται με την εμμηνόπαυση. Ωστόσο, κατά τη διάρκεια της αναπαραγωγικής τους ζωής περίπου 15% των ζευγαριών αντιμετωπίζουν προβλήματα στην επίτευξη εγκυμοσύνης. Σε πολλές περιπτώσεις η προσπάθεια τεκνοποίησης γίνεται για πρώτη φορά από γυναίκες που βρίσκονται στο τέλος της τρίτης ή στην αρχή της τέταρτης δεκαετίας της ζωής τους.

To φαινόμενο αυτό παρατηρείται ιδιαίτερα στις σύγχρονες δυτικές κοινωνίες, λόγω της τάσης για αναβολή τεκνοποίησης προς εξυπηρέτηση της επαγγελματικής σταδιοδρομίας. Δυστυχώς όμως, η γονιμότητα της γυναίκας μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας της. Είναι γνωστό ότι το ποσοστό υπογονιμότητας από 10% στην ηλικία των 34 ετών ανεβαίνει πάνω από 85% σε γυναίκες ηλικίας 44 ετών.

Image

Ως εκ τούτου, δεν αποτελεί έκπληξη, η ολοένα αυξανόμενη συχνότητα χρήσης των μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής και κυρίως της εξωσωματικής γονιμοποίησης από γυναίκες προχωρημένης αναπαραγωγικής ηλικίας με σκοπό την απόκτηση ενός παιδιού. Συγκεκριμένα, σύμφωνα με τα στοιχεία του Εθνικού Γαλλικού Μητρώου για την Εξωσωματική Γονιμοποίηση (FIVNAT), το ποσοστό των γυναικών με ηλικία >40 έτη που υποβάλλεται σε εξωσωματική γονιμοποίηση παρουσιάζει ανοδική τάση, ενώ για το έτος 2002 ανήλθε σε 12%.

Ωστόσο, δεν είναι σαφές εάν όλες οι γυναίκες αυτής της ηλικιακής ομάδας έχουν την ίδια πιθανότητα επίτευξης εγκυμοσύνης ή εάν η πρόγνωση διαφοροποιείται με βάση επιμέρους χαρακτηριστικά της κάθε γυναίκας. Επίσης, δεν είναι γνωστό εάν η πιθανότητα επίτευξης εγκυμοσύνης εξαρτάται από τη θεραπευτική στρατηγική που ακολουθείται στις γυναίκες αυτές.

Επηρεάζει η ηλικία της γυναίκας το ποσοστό γέννησης ζώντος νεογνού μετά από εξωσωματική γονιμοποίηση;

Η αρνητική συσχέτιση της ηλικίας της γυναίκας με την πιθανότητα επίτευξης εγκυμοσύνης μετά από εξωσωματική γονιμοποίηση έχει διαφανεί από πολλές πρόσφατες μελέτες. Στη μεγαλύτερη από αυτές, που προέρχεται από το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης ασθενειών των Η.Π.Α. (CDC), ανασκοπήθηκαν 128.000 κύκλοι εξωσωματικής γονιμοποίησης που πραγματοποιήθηκαν κατά το έτος 2004. Με βάση τα στοιχεία αυτά υποστηρίζεται, ότι καθώς η ηλικία της γυναίκας αυξάνεται, μειώνεται η πιθανότητα επαρκούς απόκρισης στην ωοθηκική διέγερση και επακόλουθα η πιθανότητα πραγματοποίησης ωοληψίας. Επιπλέον, σε γυναίκες που φτάνουν στο στάδιο της ωοληψίας, η πιθανότητα εμβρυομεταφοράς μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας.

Η πιθανότητα επίτευξης κλινικής εγκυμοσύνης παρουσιάζει, επίσης, μια σταθερή πτώση για κάθε έτος που προστίθεται στην ηλικία των γυναικών ιδιαίτερα μετά την ηλικία των 40 ετών (23.0% για γυναίκες 40 ετών και 3.8% για γυναίκες με ηλικία μεγαλύτερη των 44 ετών), ενώ μειώνεται το ποσοστό των κύκλων με επίτευξη κλινικής εγκυμοσύνης που καταλήγουν σε γέννηση ζώντος νεογνού. Συγκεκριμένα, το ποσοστό γέννησης ζώντος νεογνού μετά από κύκλο εξωσωματικής γονιμοποίησης με ομόλογο γεννητικό υλικό σε γυναίκες ηλικίας 40 ετών ανέρχεται σε 16.1%, ενώ μειώνεται δραματικά σε 0.8% σε γυναίκες με ηλικία μεγαλύτερη των 44 ετών. Το φαινόμενο αυτό ερμηνεύεται κυρίως από την αύξηση του ποσοστού των αποβολών που παρατηρείται παράλληλα με την αύξηση της ηλικίας της γυναίκας από περίπου 30% σε ηλικία 40 ετών σε >60% σε γυναίκες με ηλικία μεγαλύτερη των 40 ετών.

Image
Με ποιο τρόπο επηρεάζει η ηλικία την πιθανότητα επίτευξης κύησης μετά από εξωσωματική γονιμοποίηση;
Ωάρια

Σε γυναίκες με ηλικία μεγαλύτερη από 40 έτη, η πραγματοποίηση εξωσωματικής γονιμοποίησης με τη χρήση ωαρίων από δότρια οδηγεί σε ποσοστά γέννησης ζώντος νεογνού περίπου 45%. Αυτό οδήγησε τους ερευνητές να υποθέσουν ότι κύριο ρόλο στην έκπτωση της γονιμότητας με την πάροδο της ηλικίας της γυναίκας διαδραματίζει η έκπτωση του αριθμού των ωαρίων και η συνυπάρχουσα αύξηση του ποσοστού ανευπλοϊδίας στα ωάρια αυτά.

Ενδομήτριο

Υπάρχουν ενδείξεις ότι η μείωση της πιθανότητας επίτευξης εγκυμοσύνης μετά από εξωσωματική γονιμοποίηση παράλληλα με την αύξηση της ηλικίας της γυναίκας μπορεί να οφείλεται επιπρόσθετα στην έκπτωση της ενδομήτριας υποδεκτικότητας. Σε μελέτες που πραγματοποιήθηκαν με χρήση ωαρίων από δότρια, διαπιστώθηκε σημαντικά μεγαλύτερη πιθανότητα επίτευξης εγκυμοσύνης σε γυναίκες με ηλικία μικρότερη των 40 ετών σε σχέση με εκείνες με μεγαλύτερη ηλικία. Ωστόσο τα δεδομένα αυτά δεν επαληθεύθηκαν από άλλες εργασίες που υποστήριξαν ότι η πιθανότητα επίτευξης εγκυμοσύνης σε γυναίκες που υποβάλλονται σε εξωσωματική γονιμοποίηση με δωρεά ωαρίων είναι ανεξάρτητη της ηλικίας της λήπτριας.

Υπάρχει ανώτατο όριο ηλικίας πέρα από το οποίο η εξωσωματική γονιμοποίηση δεν αποτελεί ρεαλιστική επιλογή για την επίτευξη γέννησης ζώντος νεογνού;

Το παραπάνω ερώτημα έχει διερευνηθεί εκτενώς στη βιβλιογραφία. Μία μελέτη με 2705 κύκλους εξωσωματικής γονιμοποίησης σε γυναίκες με ηλικία μεγαλύτερη των 40 ετών έδειξε ότι η πιθανότητα γέννησης ζώντος νεογνού μειώνεται σημαντικά μετά τα 40 έτη, ενώ καμία γέννηση ζώντος νεογνού δεν παρατηρήθηκε σε γυναίκες μεγαλύτερες των 45 ετών.

Στο ίδιο συμπέρασμα κατέληξε μία πρόσφατη μελέτη με 1217 κύκλους εξωσωματικής γονιμοποίησης που πραγματοποιήθηκαν από 381 γυναίκες με ηλικία μεγαλύτερη των 40 ετών. Στη μελέτη αυτή το ποσοστό γέννησης ζώντος νεογνού σε γυναίκες 44-45 ετών ήταν μόλις 6.8%, ενώ σε γυναίκες μεγαλύτερη ηλικίας δεν παρατηρήθηκε καμία γέννηση ζώντος νεογνού. Επιπλέον, σε μία σχετική μελέτη με 431 κύκλους εξωσωματικής γονιμοποίησης σε γυναίκες μεγαλύτερες των 41 ετών, το όριο ηλικίας πέρα από το οποίο δεν προέκυψε καμία γέννηση ζώντος νεογνού προσδιορίστηκε στα 44 έτη.

Τέλος, από τα δεδομένα του Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης ασθενειών των Η.Π.Α. προκύπτει ότι κατά το έτος 2004 δεν παρατηρήθηκε καμία γέννησης ζώντος νεογνού σε γυναίκες με ηλικία> 45 έτη που υποβλήθηκαν σε εξωσωματική γονιμοποίηση.

Η εξωσωματική γονιμοποίηση σε γυναίκες με ηλικία μεγαλύτερη των 45 ετών, με δικά τους ωάρια, δεν προσφέρει ρεαλιστικές πιθανότητας γέννησης ζώντος νεογνού.

Image
Προγνωστικές παράμετροι γέννησης ζώντος νεογνού μετά από εξωσωματική γονιμοποίηση σε γυναίκες μεγαλύτερες των 40 ετών.
Αριθμός ωαρίων που λαμβάνονται κατά την ωοληψία

Σε ασκόπηση 1114 κύκλων εξωσωματικής γονιμοποίησης οι οποίοι πραγματοποιήθηκαν σε γυναίκες με ηλικία ≥40 έτη, φάνηκε ότι η πιθανότητα γέννησης ζώντος νεογνού παρουσιάζεται σημαντικά μειωμένη στις γυναίκες στις οποίες ανευρίσκονται λιγότερα από 6 ωάρια κατά την ωοληψία σε σχέση με εκείνες στις οποίος ο αριθμός των ωαρίων που λαμβάνονται είναι 6 ή περισσότερα (5.9% έναντι 15.0%, αντίστοιχα; p<0.0001).

Σε μια επιπλέον μελέτη φάνηκε ότι η πιθανότητα επίτευξης εγκυμοσύνης παρουσιάζεται σημαντικά αυξημένη στην ομάδα των γυναικών με περισσότερα από 4 ωάρια κατά την ωοληψία σε σχέση με τις γυναίκες με 4 ή λιγότερα (14.9% έναντι 5.3%, αντίστοιχα; ποσοστιαία διαφορά: +9.6%).

Αριθμός διαθέσιμων εμβρύων για μεταφορά και κρυοσυντήρηση

Σε πολλές χώρες της Ευρώπης δίνεται η δυνατότητα μεταφοράς αυξημένου αριθμού εμβρύων σε γυναίκες με ηλικία μεγαλύτερη των 39 ετών. Η σημασία του αριθμού των εμβρύων που προκύπτουν μετά από ωοθηκική διέγερση σε αυτές τις γυναίκες για την επίτευξη εγκυμοσύνης και τη γέννηση ζώντος νεογνού έχει μελετηθεί από πολλούς ερευνητές.

Στη μελέτη των Klipstein et al. σε γυναίκες > 40 ετών, για κάθε παραπάνω έμβρυο που μεταφέρονταν αυξάνονταν σημαντικά η πιθανότητα γέννησης ζώντος νεογνού ανεξάρτητα από την επίδραση της ηλικίας της γυναίκας. Παρόμοια συμπεράσματα δημοσιεύθηκαν από τους Opsahl et al., οι οποίοι ανασκόπησαν 201 και 136 κύκλους εξωσωματικής γονιμοποίησης σε γυναίκες 40-41 και 42-43 ετών, αντίστοιχα. Και στις δύο περιπτώσεις, το ποσοστό γέννησης ζώντος νεογνού παρουσίαζε σημαντική αύξηση στις γυναίκες στις οποίες μεταφέρθηκαν περισσότερα από 4 έμβρυα συγκριτικά με εκείνες στις οποίες μεταφέρθηκαν 1-3 έμβρυα (40-41:+13.1%; 42-43:+11.7%).

Τέλος, οι Combelles et al. επιβεβαίωσαν τη θετική συσχέτιση που παρουσιάζει ο αριθμός των μεταφερόμενων εμβρύων με τη γέννηση ζώντος νεογνού αναλύοντας 863 κύκλους εξωσωματικής γονιμοποίησης σε γυναίκες με ηλικία μεγαλύτερη των 40 ετών. Στη μελέτη αυτή η μεταφορά ≥5 εμβρύων οδήγησε σε αύξηση του ποσοστού γέννησης ζώντος νεογνού κατά 18.1% . Οι ερευνητές αυτοί παρατήρησαν ότι η μεταφορά περισσότερων από 5 εμβρύων δεν προσφέρει σημαντική αύξηση στα ποσοστά γέννησης ζώντος νεογνού.

Οι προγνωστικοί αυτοί δείκτες υπογραμμίζουν τη σημασία της ποσότητας και της ποιότητας της ωοθηκικής απάντησης της γυναίκας σε αυτή την ηλικία για την τελική έκβαση του κύκλου εξωσωματικής γονιμοποίησης. Γυναίκες που έχουν επαρκές ωοθηκικό δυναμικό, απαιτούν μικρότερη ολική δόση γοναδοτροπινών, διαθέτουν μεγαλύτερο αριθμό ωαρίων μετά την ωοληψία και μεγαλύτερο αριθμό εμβρύων για μεταφορά. Φαίνεται ότι η μεταφορά αυξημένου αριθμού εμβρύων στις γυναίκες αυτές αυξάνει σημαντικά τις πιθανότητες τους για επίτευξη γέννησης ζώντος νεογνού, χωρίς παράλληλα να αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο πολύδυμης κύησης. Επιπλέον, η ύπαρξη υπεράριθμων, κατάλληλων για κρυοσυντήρηση, εμβρύων υποδεικνύει μια ομάδα γυναικών στην οποία η ωοθηκική απάντηση είναι όχι μόνο αριθμητικά, αλλά και ποιοτικά καλύτερη. Οι γυναίκες αυτές, ηλικίας συνήθως 40-43 ετών, παρουσιάζουν ακόμη ευνοϊκότερη πρόγνωση για την απόκτηση ζώντος νεογνού μετά από εξωσωματική γονιμοποίηση.

Image
Φυσικός κύκλος

Λόγω των χαμηλών ποσοστών γέννησης ζώντος νεογνού μετά από διέγερση των ωοθηκών σε γυναίκες με ηλικία> 40 έτη, έχει προταθεί η χρήση του φυσικού κύκλου, δηλαδή η πραγματοποίηση εξωσωματικής γονιμοποίησης με ωάριο που λαμβάνεται χωρίς ωοθηκική διέγερση. Ωστόσο, αυτό δεν φαίνεται να αποτελεί ρεαλιστική επιλογή για την γέννηση ζώντος νεογνού, σε γυναίκες με ηλικία 44-47 έτη.

Κοινωνικοοικονομικοί παράγοντες οδηγούν το σύγχρονο ζευγάρι στην καθυστέρηση της προσπάθειας απόκτησης ενός παιδιού. Η επιλογή αυτή συχνά οδηγεί σε υπογονιμότητα, η οποία καθιστά αναγκαία την εφαρμογή των μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, όπως αυτή της εξωσωματικής γονιμοποίησης.

Η αρνητική επίπτωση της ηλικίας στη γονιμότητα της γυναίκας, επηρεάζει σημαντικά και το αποτέλεσμα της εξωσωματικής γονιμοποίησης. Στις γυναίκες με ηλικία 40-45 έτη η πιθανότητα απόκτησης παιδιού μετά από εξωσωματική γονιμοποίηση είναι σημαντικά μειωμένη και συχνά απαιτούνται πολλές προσπάθειες, οι οποίες συνεπάγονται υψηλό οικονομικό και ψυχολογικό κόστος.

Στις γυναίκες αυτές ο αριθμός των ωαρίων και των διαθέσιμων για μεταφορά ή κρυοσυντήρηση εμβρύων που προκύπτουν από την ωοθηκική διέγερση, έχει προγνωστική αξία για την έκβαση του κύκλου εξωσωματικής γονιμοποίησης. Επιπλέον, το επίμηκες πρωτόκολλο φαίνεται να πλεονεκτεί του βραχέος όσον αφορά την ωοθηκική διέγερση.

Σε γυναίκες με ηλικία μεγαλύτερη των 45 ετών η εξωσωματική γονιμοποίηση με αυτόλογα ωάρια δε φαίνεται να αποτελεί ρεαλιστική επιλογή για την απόκτησης ζώντος νεογνού.

Image


Ο Στρατής Κολυμπιανάκης είναι Καθηγητής Μαιευτικής - Γυναικολογίας και Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης και Διευθυντής της Μονάδας Ανθρώπινης Αναπαραγωγής της Α' Μαιευτικής και Γυναικολογικής Κλινικής στο Νοσοκομείο Παπαγεωργίου.

Στρατής Κολυμπιανάκης 2020